Migraña, un doloroso e incapacitante padecimiento
¿Qué pasa dentro del cerebro de un paciente cuando comienza un ataque de migraña? ¿Por qué se conecta con sentidos como la vista, el oído, el tacto?
La migraña es una de las enfermedades neurológicas más comunes y antiguas en el mundo: es conocida desde el siglo VII a. C., cuando se creía que era causada por demonios.
Actualmente afecta a 14 por ciento de la población mexicana y aunque la ciencia le ha dedicado muchos años de estudio, la causa de esta enfermedad aún se desconoce.
Por Janet Cacelín
Ciudad de México. 11 de septiembre de 2017 (Agencia Informativa Conacyt).- Caminas por la calle rumbo al trabajo. Miras al frente, la gente que pasa, los objetos alrededor, todo luce normal. Son apenas las 11 de la mañana y el sol brilla con toda su intensidad. De pronto miras a una persona y una parte de su rostro desaparece. Un ojo, su boca o la nariz se convierten en un punto ciego.
Respiras y sigues caminando. Comienzas a sentir un sudor frío en las manos. No has caminado más de dos cuadras y detectas algo más: hay un pequeño círculo de luz cada vez que fijas tu vista en algún punto. La luz va creciendo, te impide ver por dónde caminas. Por inercia sigues moviendo los pies.
Han pasado menos de cinco minutos y ese punto luminoso se convierte, poco a poco, en un látigo parpadeante parecido a la estática de un televisor, pero en forma de una víbora que avanza hacia un costado de tu vista.
En las siguientes horas llegarán otros síntomas como náuseas y hormigueo en los brazos, en el rostro, en la lengua. Estar en un lugar ruidoso o muy iluminado se convertirá en un martirio.
Después, el peor síntoma de todos se manifiesta: un opresivo y creciente dolor de un lado de la cabeza. En algún punto querrás estrellarla contra la pared para hacer que pare el dolor. Comienzas a ponerte sensible y, entre el llanto, te quedas dormida. Con unas horas de sueño todo habrá pasado.
Este cuadro clínico describe solo algunos de los síntomas de una de las enfermedades neurológicas más comunes y antiguas en el mundo: la migraña, que es conocida desde el siglo VII a. C., cuando se creía que ese dolor de cabeza era causado por demonios.
Sin embargo, las investigaciones realizadas desde esa época hasta la actualidad han logrado definir la migraña como una cefalea primaria, es decir, que no se presenta como consecuencia de otra enfermedad. Es muy común, pero también incapacitante.
La migraña tiene una alta prevalencia, ya que afecta actualmente a 14 por ciento de la población mexicana, según datos de la Secretaría de Salud. Sin embargo, existe un alto porcentaje de personas que padecen migraña y no han sido contabilizadas en las cifras debido a que no son atendidas en institutos especializados o de tercer nivel.
Aunque no todos aquellos que padecen migraña experimentan síntomas visuales o reacciones al sistema nervioso, los dolores producidos en un ataque distan mucho de sentirse como un simple dolor de cabeza.
Existen migrañas de dos tipos fundamentales: sin aura, que es un síndrome clínico caracterizado solo por una intensa cefalea; y con aura, en la que, además del dolor de cabeza, se presentan síntomas neurológicos focales transitorios.
Migraña con aura: luces de colores parpadeantes
La primera vez que Paula Rivera tuvo un cuadro de migraña tenía 21 años. Era sábado y se encontraba fuera de casa. De pronto comenzó a sentir una especie de “lagaña” que le impedía ver. Se limpiaba los ojos con las manos, pensando que tal vez era una especie de basura o algo externo, pero nada la aliviaba.
Veinte minutos después, según describió Paula a la Agencia Informativa Conacyt, comenzó a sentirse extraña, una sensación que no podía explicar. Era una presión de un lado de la cabeza y su vista empeoraba, pues comenzó a detectar una luz parpadeante que le impedía ver casi por completo.
“No entendía qué me pasaba. Dije, 'bueno, me estoy mareando', pero había algo brilloso, me molestaba mucho el sol. Lo que hice en ese entonces fue solo tomar analgésicos y se me ocurrió acostarme porque no aguantaba el dolor. Horas después se me pasó, pero quedé como sonámbula. Me sentía muy rara, como si hubiera cambiado mi vida, como si fuera de otro mundo. Veía todo raro y me sentía triste. Luego pensé, 'no sé qué me pasó, como que no soy yo'. Me duró casi todo el sábado y aguanté el dolor de cabeza como dos días”, relató.
Tras ese “extraño y atípico” episodio en la vida de Paula, todo volvió a la normalidad. En algunas ocasiones presentaba dolores de cabeza intensos, sin indicios de anomalías visuales. Pero cuatro años después, los síntomas volvieron con una frecuencia de cada seis meses. Ella acudió con un médico general que le recetó medicamentos para combatir los dolores de cabeza.
En 2009, los síntomas empeoraron y la frecuencia se agudizó. Esta vez, aunque el doctor le recetaba diferentes medicamentos, sus efectos la ponían peor: estaba siempre mareada y con la presión muy baja.
“Llegué al Instituto Nacional de Neurología porque todo el tiempo comencé a tener dolor de cabeza, era constante. Fue casi toda una semana. Llegué a pensar que tenía un tumor en la cabeza. Tenía muy baja la presión y el pulso. Después de varios estudios me diagnosticaron migraña con aura. A partir de ese momento, comencé a llevar un tratamiento adecuado”, dijo Paula.
Lo que padece Paula, quien ahora tiene 45 años, son cuadros de migraña con aura visual, un síntoma que ocurre aproximadamente en 90 por ciento de los pacientes que padecen migraña con aura.
Paula Rivera.Estas luces frecuentemente se presentan como un espectro de fortificación (líneas quebradas, centelleantes), figuras en zigzag cerca del punto de fijación visual que gradualmente se dispersa a la derecha o a la izquierda y asume una forma convexa con un borde angulado brillante, con varios grados de escotoma o ceguera parcial.
También existen otras formas de aura visual en las que el paciente observa estrellas cayendo en su campo visual, pérdida de la visión en un hemicampo o manchas ciegas rodeadas por un halo brilloso.
De acuerdo con la International Headache Society, en términos médicos, se requieren solo dos ataques de migraña con aura para ser diagnosticado, en los cuales exista uno o más de los síntomas neurológicos reversibles, entre los que se encuentran los visuales, sensoriales, alteraciones del lenguaje, ausencia parcial del movimiento voluntario, signos de disfunción del tallo cerebral o retinianos.
Usualmente esas auras individuales tienen una duración de entre cinco a 60 minutos y suelen acompañar o preceder la cefalea.
Por el contrario, la migraña sin aura se manifiesta por ataques que duran de cuatro a 72 horas, cuyas características típicas son: localización unilateral, calidad pulsátil de moderada a severa intensidad, que se incrementa con la actividad física y se asocia con náuseas, fonofobia y fotofobia. No obstante, se requiere que el paciente tenga una historia de cinco ataques para ser diagnosticado.
Mucho más que un simple dolor de cabeza
Pero, ¿qué pasa dentro del cerebro de un paciente cuando comienza un ataque de migraña? ¿Por qué se conecta con sentidos como la vista, el oído, el tacto?
Pese a que la ciencia ha dedicado muchos años de estudio a este tema, la causa de esta enfermedad se desconoce. Sin embargo, se ha asociado con alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral debido a diferentes genes y moléculas, dando lugar a múltiples teorías para explicar su origen.
El mecanismo fisiopatológico básico, es decir, el proceso para explicar por qué se originan las auras tiene su origen en la depresión cortical propagada.
El doctor Daniel San Juan Orta, quien es jefe del Departamento de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, explicó que este término puede compararse con el ejemplo de un tsunami o una onda dentro de una alberca.
“En la punta del lóbulo occipital empieza a incrementarse el metabolismo, como una ola muy grande que va consumiendo energía y, conforme pasa, los vasos sanguíneos se van abriendo, dilatando. Una vez que se dilatan, esa misma onda empieza a viajar de atrás hacia adelante y conforme va pasando por cada zona puede generar síntomas, ya sea positivos como ver luminoso, o no ver. Por eso durante los ataques de migraña se ven manchas negras o parches de colores”, dijo el investigador.
Asimismo, si esta “onda” sigue avanzando y llega hasta la mitad del cerebro, entonces además de síntomas visuales, dependiendo de la zona donde va pasando, pueden presentarse alteraciones del oído, de la sensibilidad e incluso de la fuerza.
“Eso explica las auras y cómo se van manifestando. Cuando se dilatan las arterias duele, porque el cerebro en sí no duele, lo que duele es que se distiendan las demás estructuras”, señaló.
Sin embargo, este es un fenómeno que no es observado en los pacientes que tienen migraña sin aura, por lo que se ha propuesto que existe otro mecanismo glial-cortical, en el que diferentes neurotransmisores, como el óxido nítrico, 5-hidroxitriptamina y el péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP), se encuentran involucrados, por tanto la importancia de la sensibilización de las vías del dolor y la posibilidad de que los ataques pueden originarse en el sistema nervioso central ha llamado la atención en las últimas décadas.
De acuerdo con diversos estudios realizados al respecto, la prevalencia de esta enfermedad en la población varía principalmente con la edad y el sexo. En la niñez, antes de llegar a la pubertad, los afectados, en su mayoría, son hombres; pero en la adolescencia, el porcentaje se invierte e incrementa en niñas más que en niños. Esta tendencia sigue su curso hasta aproximadamente los 40 años, cuando disminuye.
Cuando la prevalencia se considera por tipo de migraña, la migraña sin aura en hombres es más frecuente entre los 10 y 11 años, presentándose 10 casos por cada mil personas al año. Por su parte, en mujeres, la migraña con aura es más frecuente entre los 12 y 13 años, con 14.1 casos por cada mil habitantes al año, mientras que entre los 14 y 17 años es más prevalente la migraña sin aura, existiendo 18.9 casos en la misma escala.
Los cambios hormonales cíclicos asociados con la menstruación pueden explicar algunos de los aspectos en la frecuencia de migrañas en mujeres, según el estudio titulado Prevalence of Headache in Prepuberty.
Lo cierto es que, en general, existen múltiples factores que detonan una crisis de migraña. Unos son conocidos como no modificables, entre estos, la genética, la menstruación y factores psicopatológicos. Por el contrario, las causas modificables enlistan eventos estresantes de la vida diaria, como olores, cambios de altitud, obesidad, roncar, exposición al sol, alérgenos, fumar, alcohol, cafeína, queso, chocolate, desvelo.
Algunos de los pacientes pueden experimentar una especie de fase premonitoria, que ocurre horas o días antes de la cefalea, en la que pueden mostrar cambios de hiperactividad, hipoactividad, depresión, bostezos frecuentes, irritabilidad, tristeza y cambios en la conducta. Posterior a la cefalea es común experimentar una fase de agotamiento, somnolencia y falta de apetito.
Así afecta la migraña a los pacientes mexicanos
Para conocer más sobre esta enfermedad en la población mexicana, en 2005 un grupo de investigadores publicó Demographic, clinical and comorbidity data in a large sample of 1147 patients with migraine in Mexico City. Se trata de un estudio epidemiológico realizado en dos centros de tercer nivel de referencia en la Ciudad de México: el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Los investigadores realizaron una encuesta en mil 147 pacientes mexicanos diagnosticados con migraña para determinar sus características demográficas y clínicas. Los investigadores encontraron que 54 por ciento tenía migraña con aura y 47 por ciento, sin aura. Además, se registró que la edad promedio de los pacientes es de 13 a 37 años, y 80 por ciento eran mujeres que habían iniciado con migraña a una edad promedio de entre los 10 y los 19 años.
Sobre los síntomas de los pacientes mexicanos, el estudio registró que 88 por ciento padecía náusea durante los episodios de cefalea, 80 por ciento presentaba fonofobia (intolerancia a los ruidos fuertes) y 92 por ciento padecía fotofobia.
La tasa de afectación mujer-hombre fue de cuatro a uno.
Cuando fueron encuestados sobre las causas que desencadenan las crisis, 37 por ciento de los pacientes reportó que el estrés fue el principal factor, seguido por la menstruación en las mujeres y solo nueve por ciento de todos los pacientes reconoció algún alimento como detonante de las crisis de migraña.
El único caso de migraña con aura persistente en México
Aunque en general las crisis de migraña son inofensivas y los síntomas totalmente reversibles, existen cuatro tipos de complicaciones que pueden presentarse durante un episodio.
Una de ellas es el llamado estado migrañoso, que es un ataque que dura más de 72 horas. Otra de las complicaciones y una de las más temidas es el infarto migrañoso. También existe otro tipo de agravamiento que se presenta cuando un episodio de migraña desencadena una crisis epiléptica.
Asimismo, existe otra complicación denominada migraña con aura persistente, que se prolonga por más de una semana, sin que se produzca un infarto cerebral. Aunque esta última es una complicación rara, ha sido bien documentada, y a la fecha solamente 50 pacientes en el mundo han sido diagnosticados. Estos pacientes generalmente muestran síntomas visuales similares a los que se observan durante una nevada o a una televisión análoga mal sintonizada, síntomas que pueden persistir hasta por años.
Cómo ve una persona que padece migraña con aura durante un ataque. Imagen: British Migraine Association, bajo licencia Creative Commons CC BY-NC 4.0.Según detalla el doctor San Juan, en México se registró uno de estos extraños casos. Se trata de una paciente de 28 años que tenía un historial de migraña con aura desde los cuatro años de edad y que en noviembre de 2005 desarrolló un aura persistente que le duró 35 días.
“La paciente tenía una historia de migraña previa con aura, pero a partir de septiembre de 2005 comenzó a empeorar. Decía que veía borroso, como una televisión descompuesta en ambos ojos. En la consulta externa se le inició tratamiento con diversos medicamentos como topiramato y el sumatriptán, pero no respondió”, detalló.
Al notar que la paciente no tenía mejoría, procedieron a hospitalizarla. Después de realizarle varios estudios, los médicos lograron ver una activación en el área occipital izquierda.
“Gradualmente comenzó a mejorar cuando le suministramos nimodipina oral, un medicamento que es poco habitual recetarlo para migrañas, debido a que ocasiona una baja en la presión arterial. Cuando se fue, su dolor era mínimo”, dijo.
El doctor San Juan señala que ese caso se trató de forma muy experimental porque nunca habían tenido un caso similar, por lo que él, junto con diversos investigadores, publicó en la revista científica Cephalalgia el primer caso de estudio de este tipo en México, en una investigación titulada Migraine with persistent aura in a Mexican patient: case report and review of the literature.
“Lo que se propone es que estos 50 pacientes que han tenido migraña con aura persistente en el mundo, tengan algo particular, aunque se desconoce aún qué es. Algunos se mantienen durante años así, y se acostumbran, aunque ninguno tiene infarto cerebral”, dijo.
Depresión y migrañas, una dupla destructiva
Uno de los problemas clínicos más comunes en pacientes con migraña es el incremento de la frecuencia de los ataques, que puede transformarse en una entidad crónica.
Los ataques de migraña con aura de Lorena Estrada se incrementaron a finales del año pasado. Aunque desde los 12 años padecía estas crisis, nunca tuvo una consulta con un especialista porque, asegura, aprendió a acostumbrarse. Solo se alarmaba cuando vivía periodos prolongados de estrés y los ataques se hacían más frecuentes, pero nunca sucedía más de una crisis al mes.
Sin embargo, desde finales de 2016 hasta febrero de 2017, registró hasta seis crisis cada 20 días. Y, según relata, durante ese lapso notó que se sentía triste, ansiosa, desesperada y angustiada.
De acuerdo con el doctor Fernando Zermeño Pöhls, encargado de la Clínica de Cefalea del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, lo que le sucedió a Lorena es algo común entre las personas que padecen esta enfermedad, ya que los ataques de migraña pueden llegar a tener comorbilidad con otras enfermedades, es decir, que además de migraña, es común que se presenten otras afecciones. Las dos principales son trastorno depresivo mayor y epilepsia.
“Cuando dos enfermedades o problemas coexisten en un paciente más que al azar se llama comorbilidad. La migraña tiene muchas comorbilidades y entre ellas está el trastorno depresivo o de ansiedad. Es decir, se juntan más que al azar. Epilepsia también o trastornos del sueño. Con la que más se ha visto es con el trastorno depresivo mayor, por lo que se usan los antidepresivos, y al disminuir el trastorno depresivo, disminuyen las migrañas y la ansiedad también”, detalló.
Para Lorena, este estado de salud físico, mental y emocional afectó su desempeño laboral e incluso, cuando las crisis estaban en su peor momento, tuvo que fingir en su trabajo que tomaría días de vacaciones, porque pensó que no tenía una razón válida para presentar una incapacidad.
Semanas después acudió a consulta con un neurólogo y comenzó un tratamiento preventivo de migraña con topiramato, un antiepiléptico.
El doctor Zermeño señala que, en su experiencia como médico e investigador, en el ámbito laboral, mucha gente que nunca ha padecido migraña no puede imaginarse el nivel de dolor que se siente durante una crisis.
“No creen que un dolor de migraña pueda ser incapacitante o provocar un bajo rendimiento laboral. Muchos van al trabajo, tienen la migraña, pero rinden menos por el dolor, por la náusea, por el vómito, por la intolerancia a la luz”.
A nivel mundial, ese bajo rendimiento se traduce en pérdidas económicas, pues de acuerdo con un estudio mundial de costo de enfermedad realizado en 2010, la migraña fue la tercera enfermedad más común y ocupó la décimo séptima posición como causa de discapacidad a nivel mundial, de acuerdo con el Comité de Clasificación de Cefaleas de la International Headache Society.
Fármacos, una receta personalizada
El aumento en la frecuencia de ataques de migraña también conlleva al abuso de fármacos analgésicos, lo que complica la situación, evaluación y tratamiento clínico.
De acuerdo con el doctor Fernando Zermeño Pöhls, a pesar de los intensos estudios que ha ameritado la migraña, continúa siendo una situación no resuelta al 100 por ciento, porque no existe todavía un medicamento que sea efectivo para todos.
Es decir, el medicamento que para un paciente puede resultar efectivo, a otro puede no resultarle en absoluto. Es por eso que la receta de fármacos para el tratamiento de la migraña debe ser personalizado.
Actualmente existen dos tipos de tratamientos farmacológicos para la migraña: el abortivo y el preventivo.
El tratamiento farmacológico abortivo puede ser clasificado como específico, donde se encuentran los derivados del ergot o triptanos; o no específico, como analgésicos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
“Lo más reciente que hay ahora para combatir la migraña son los triptanos, los principales son el sumatriptano o imigran. Pero, aunque casi todos se venden en México, el problema de estos medicamentos es el costo, que puede ser de hasta 600 pesos por dos pastillas. Sin embargo, ningún paciente responde igual; algunos responden a un triptano y no a otro”, señaló.
Según detalló, los principales medicamentos que se utilizan para prevenir las migrañas son algunos antiepilépticos, antihipertensivos y antidepresivos.
“Actualmente lo que más se emplea es el tricíclico, como preventivo para migraña, que es un antidepresivo y se usa cuando hay un factor emocional. Se deben recetar preventivos cuando el paciente presenta más de cuatro ataques de migraña al mes”, señala.
Actualmente, en México no existe un estimado de cuántas personas responden a cada medicamento, porque es muy individual la respuesta.
Sin embargo, los investigadores coinciden en que elementos cruciales para el manejo preventivo de la migraña incluyen un programa de educación y orientación al paciente para evitar los factores que desencadenan los ataques, monitoreo diario de la frecuencia de los ataques, evaluaciones de la calidad de vida y la aplicación de terapias no farmacológicas, en las que se incluyen: terapias de relajamiento, terapias cognitivo-conductuales, etcétera.
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